Vragenlijst
|
|
|
|
Beantwoord
de vragen zo uitgebreid mogelijk op een apart vel met verwijzing naar de
letters/cijfers bij de vragen. Vergeet
niet de volgende gegevens te noteren: Gegevens eigenaar:
naam, adres, postcode en woonplaats, telefoon, mobiel, e-mail
Gegevens dier:
naam, diersoort, ras, geslacht, gecastreerd/gesteriliseerd,
geboortedatum, vachtlengte, kleur en aftekening.
Gegevens
dierenarts: naam, adres, postcode en woonplaats, telefoon Foto:
wij ontvangen graag een duidelijke en recente foto van het dier, ook
wanneer u later langskomt voor een consult. Dit i.v.m. de voorbereiding.
U krijgt de foto desgewenst retour. U
kunt de papieren en foto opsturen naar bovenstaand adres. E-mailen kan
uiteraard ook. Wij
raden u dringend aan met het dier persoonlijk langs te komen voor een
consult.
|
|
A.
De klacht
1.
Wat is de klacht waarvoor u een consult en behandeling wilt? 2.
Wanneer is de klacht begonnen, wanneer en wat waren de eerste
symptomen? Hoe heeft het zich daarna ontwikkelt? 3.
Waren er omstandigheden die qua tijd ongeveer samenvielen met het
ontstaan van de klacht? Denk b.v. aan: weggelopen geweest, aanrijding
gehad, verlies of vertrek van een huisgenoot of huisdier, verhuizing,
verblijf in pension 4.
Bent u met deze klacht al bij de eigen dierenarts en/of
specialist geweest? Zo ja, welke onderzoeken zijn gedaan en wat was de
uitslag? Welke diagnose werd gesteld? Welke medicijnen, operaties of
andere behandelingen heeft het dier gehad en wat was het effect daarvan? 5.
Waar zit de klacht precies, op welke plaats en/of aan welke kant
van het lichaam? 6.
Is de klacht continu aanwezig of wisselt de klacht in ernst en/of
locatie aanwezig? 7.
Zijn er omstandigheden waardoor de klacht verbeterd? B.v.
rust, warmte, koude, druk of massage, belasting, wind, regen, zon 8.
Zijn er omstandigheden waardoor de klacht verslechterd? B.v.
rust, warmte, koude, druk of massage, belasting, wind, regen, zon? 9.
Zijn er tijden op de dag of in het jaar dat de klacht erger is? 10.
Zijn er tijden op de dag of in het jaar dat de klacht minder is? 11.
Heeft het dier nog andere klachten die gelijktijdig of
afwisselend met de hoofdklacht optreden? 12.
Is het gedrag of karakter van het dier verandert sinds het
bestaan van de klacht?
|
|
|
B.
De voorgeschiedenis
1.
Hoe oud was het dier toen het bij u in huis kwam? 2.
Komt het dier van een fokker, hondenhandelaar,
dierenspeciaalzaak, markt, uit het asiel of een gezin? Hoe waren de
omstandigheden daar? 3.
Als het dier meerdere eigenaren heeft gehad: wat weet u van de
voorgeschiedenis? B.v. hoeveel bazen heeft het dier gehad voor het bij u
kwam? Waarom moest het dier daar weg? 4.
heeft het
dier wel eens traumatische ervaringen gehad? Zo ja, welke en wanneer?
Zijn daar nog dingen van te merken?
|
|
C.
Gezondheid algemeen
1.
Probeer (in chronologische volgorde) zo volledig mogelijk aan te
geven welke klachten het dier eerder heeft gehad vanaf dat u het had tot
nu. 2.
Welke behandelingen en/of medicijnen heeft het toen gekregen? Wat
was het resultaat daarvan? 3.
Krijgt het dier op dit moment medicijnen? Zo ja, welke? 4.
Staat het dier op dit moment onder behandeling van een dierenarts
of andere therapeut? Zo ja, waarvoor? 5.
Welke entingen heeft het dier gehad en wanneer? 6.
Heeft het dier een opvallende reactie op een enting? Zo ja,
welke? 7.
Wordt het dier regelmatig ontwormd? Zo ja, wanneer en met welk
middel? 8.
Is het dier gesteriliseerd of gecastreerd? Zo ja, op welke
leeftijd en wat was de reden? 9.
Hoe verlopen de loopsheid/krolsheid? B.v. langer of korter dan
normaal, veel of weinig uitvloeiing, hoe ziet de uitvloeiing eruit,
schijnzwangerschap, gedragsveranderingen enz. 10.
Hoe vaak is het dier loops/krols; hoe lang zit er tussen 2
loopsheden/krolsheden? 11.
Wordt de loopsheid of krolsheid onderdrukt? Zo ja, sinds wanneer? 12.
Heeft het dier wel eens een nest gehad? Zo ja, hoe is dat gegaan
tijdens de dracht de de zoogperiode? Hoe was ze naar haar jongen? 13.
Is er iets bekend van familieleden van het dier m.b.t. gezondheid
en/of karakter? 14.
Heeft het dier vaak last van vlooien, oormijt of andere
parasieten als wormen?
|
|
D.
Gezondheid
Zijn er klachten en zo ja, welke m.b.t.: 1.
ogen,
inclusief tranen, gezichtsvermogen 2.
oren:
ontstekingen, gehoor 3.
neus,
reukvermogen 4.
bek:
tong, gebit, tandvlees. Heeft het dier veel last van tandsteen? Stinkt
het uit de bek? 5.
Keel:
heeft het dier moeite met slikken? Hoe de stem (hard, zacht, schor,
hees)? 6.
Maagdarmkanaal:
heeft het dier wel eens last van braken? Zo ja, wanneer? Hoe ziet het
braaksel eruit? Diarree of verstopping? Hoe ziet de ontlasting er dan uit? Zit er wel eens
bloed en/of slijm bij? Wat voor kleur heeft het en hoe ruikt het? Is het
dier dan ook incontinent of kan het dier het wel ophouden? Lijkt het
dier wel eens buikpijn te hebben? Hoort u de darmen wel eens rommelen?
Laat het dier vaak boeren of windjes? 7.
Ademhaling:
heeft het dier het wel eens benauwd? Hoest of niest het wel eens? Hijgt
het snel of vaak? Hoe is het uithoudingsvermogen van het dier? 8.
Hart en
bloedvaten: heeft het dier een ruisje op het hart of andere
hartklachten? Bloed het dier snel? Hoe genezen wonden? Moeilijk of
makkelijk, snel ontstoken? 9.
Skelet:
heeft het dier problemen met rug of poten? Loopt het wel eens kreupel?
Heeft het dier last van verlammingen, door de poten zakken of slaat het
wel eens een pas over? 10.
Huid:
zijn er huid of vachtproblemen? Heeft het dier last van vlooien, mijten,
schimmels, wormen of andere parasieten? Heeft het dier wel eens uitslag?
Heeft het dier last van jeuk? 11.
Nieren en
urinewegen: is u iets bekend over de nierfunctie? Heeft het dier vaak
last van blaasontsteking of blaasstenen? 12.
Heeft het
dier andere aandoeningen van lever, milt, alvleesklier? Cushing,
addison, epilepsie, suikerziekte? 13.
Is het
dier over het algemeen gezond of is het een kwakkeldier?
|
|
E.
Omgeving
1.
Wat is de samenstelling (met leeftijden) van het huishouden? 2.
Zijn er nog andere huisdieren? Zo ja, hoe gaan ze met elkaar om? 3.
Hoe ziet de leefomgeving van het dier eruit: stad, platteland,
tuin? 4.
Heeft de hond een eigen plek in huis? Zo ja, waar? Waar ligt het
dier het liefst? 5.
Slaapt het dier veel of weinig, diep of oppervlakkig? In welke
houding ligt het dier het meest? Droomt het dier wel eens of is het
anderszins onrustig in de slaap? 6.
Hoe ziet een doorsnee dag eruit? Voor een hond: hoe vaak en hoe
lang wordt het uitgelaten, door wie en waar? Welke cursussen en/of
trainingen zijn of worden gevolgd? Voor een kat: komt het buiten? Hoe
vaak en hoe lang? 7.
Moet het dier vaak en/of lang alleen zijn? 8.
Zoekt het dier warme of koude plaatsen op? B.v. koude tegels,
kachel, plaats in zon of schaduw. 9.
Is uw hond druk of rustig in huis? En buiten? 10.
Houd de hond van wandelen, spelen, rennen, zwemmen, auto rijden? 11.
Waar speelt uw dier graag mee en waar mee niet?
|
|
F.
Gedrag en karakter
|
|
G.
Voeding
1.
Wat krijgt het dier te eten en hoe vaak? 2.
Krijgt het dier wel eens tussendoortjes? Zo ja, wat en hoe vaak? 3.
Geeft u voedingssupplementen als vitaminen, mineralen, olie,
kruiden e.d.? Zo ja, welke en hoeveel? 4.
Zijn er voedingsstoffen of voeders die het dier niet verdraagt?
Zo ja, welke en wat is de reactie? B.v. jeuk, diarree, braken, slechte
vacht. 5.
Wat vindt het dier erg lekker? 6.
Wat lust het dier niet? 7.
Eet het dier rustig, schrokkerig, traag, met lange tanden? 8.
Is het kieskeurig of eet het alles? 9.
Drinkt het dier vaak? Hoeveel keer op een dag? 10.
Drinkt het dier veel? Hoeveel ongeveer? 11.
Eet het dier wel eens vreemde dingen als zakdoekjes, zand, aarde,
stenen, sneeuw, uitwerpselen van zichzelf en/of anderen?
|
|

Jyoti